ACCELERAZIONE DEI PROCESSI DI GUARIGIONE: DALL’APPLICAZIONE CLINICA DELLA COLLA DI FIBRINA ALL’USO DEI CONCENTRATI PIASTRINICI.

Ilaria Mercuriali (biomedical consultant)

L’accelerazione dei processi emostatici e proriparativi a livello dei tessuti lesi nel corso dell’intervento chirurgico o da patologie o traumi rappresenta da sempre un grande obiettivo degli operatori sanitari.  Inizialmente l’attenzione degli studiosi aveva come ragione principale trovare metodi atti a limitare le perdite ematiche perioperatorie e conseguentemente ridurre la morbidità indotta dall’accumulo di sangue o altri fluidi nei tessuti limitrofi alla ferita chirurgica (ritardata guarigione, infezioni, e altro)

Nel corso degli anni, inoltre, sono stati sviluppati numerosi agenti emostatici naturali o sintetici quali i prodotti a base di collagene, le spugne di gelatine riassorbibili, i composti di cellulosa ossidata e le colle a base di cianacrilato sintetico.

Tra questi tipi di prodotti la “colla di fibrina” é stata considerata da molti chirurghi come il prodotto che più si avvicina “collante” topico ideale

La preparazioni di colla di fibrina, sia del commercio che “home made”, hanno trovato un largo impiego in vari campi della pratica chirurgica ove sono state utilizzate principalmente con uno dei seguenti obiettivi: facilitare l’adesione tessutale, coadiuvare le suture chirurgiche e favorire l’emostasi.

Le più comuni applicazioni cliniche della colla di fibrina sono nel campo della chirurgia cardiovascolare, toracica e neurochirurgica. Importanti risultati sono inoltre stati ottenuti anche nel campo della chirurgia addominale, epatica, ortopedica e maxillofacciale.

La più ampia esperienza finora acquisita sulla colla di fibrina riguarda probabilmente l’ambito cardiovascolare nel quale tali prodotti sono stati utilizzati come emostatici per ridurre il sanguinamento, lento e diffuso, che si produce su ampie superfici di tessuti cruentati o lungo linee di sutura di anastomosi vascolari o da sedi di puntura d’ago. Numerosi studi pubblicati in questo ambito, molti dei quali randomizzati e controllati, sembrano dimostrare l’efficacia della colla di fibrina nel ridurre il sanguinamento nei re-interventi su bypass coronarico e nella chirurgia delle cardiopatie congenite.

Importanti risultati sono stati ottenuti nella chirurgia toracica ed in particolare per il trattamento di lesioni o fistole bronchiali con fuoriuscita gassosa che possono verificarsi nel corso di interventi di decorticazione o resezione polmonare. In un importante studio controllato e randomizzato condotto su un totale di 114 pazienti l’incidenza di complicazioni tali da causare fuoriuscita gassosa è risultato del 41% inferiore nel gruppo trattato con colla di fibrina rispetto a quello di controllo (p<0.02). Nel gruppo dei pazienti trattati è stata inoltre osservata una riduzione del periodo di ospedalizzazione, con un valore mediano di  1 giorno (p<0.05).

In campo neurochirurgico la colla di fibrina è utilizzata con ottimi risultati nel trattamento di brecce della dura con perdite di liquor e come sigillante nelle anastomosi vascolari intracraniche o nelle suture della dura dopo craniotomia.

Numerosi studi hanno dimostrato l’efficacia dell’applicazione per via endoscopica della colla di fibrina per il trattamento dell’ulcera gastrica sanguinante. In uno studio condotto su 955 pazienti, in 716 casi è stato possibile arrestare l’emorragia dopo una singola applicazione di colla di fibrina ed in altri 239 pazienti dopo una seconda applicazione. Un  successivo studio ha inoltre dimostrato la maggior efficacia della applicazione della colla di fibrina nei confronti del trattamento con soluzioni sclerosante: nei pazienti trattati con colla di fibrina è stata infatti rilevata una riduzione del 33.3 della frequenza di recidive e una riduzione del 40.8% nella frequenza dei fallimenti terapeutici.

L’applicazione di colla di fibrina è risultata altamente efficace nel ridurre il sanguinamento dalle superficie di taglio in corso di epatectomia ed uno studio randomizzato condotto su 62 pazienti sottoposti a resezione epatica ha dimostrato la maggior efficacia della colla di fibrina nei confronti dell’applicazione di microcristalli di collagene nel prevenire sanguinamento postoperatorio o stravasi biliari.

La colla di fibrina è stata inoltre utilizzata con successo per controllare il sanguinamento dopo estrazioni dentali o nel corso di piccoli interventi chirurgici in pazienti ad elevato rischio di sanguinamento per difetti congeniti della coagulazione o perché in terapia anticoagulante.

Infine, la colla di fibrina viene largamente utilizzata e con ottimi risultati in chirurgia plastica (soprattutto per facilitare l’attecchimento di trapianti cutanei in pazienti ustionati) e  maxillofacciale.

Per quanto riguarda l’uso clinico della colla di fibrina arricchita di fattori di crescita PDGF gel di piastrine La storia del gel piastrinico inizia con la proposta di Whitman et al. nel 1997 di integrare piastrine concentrate nella colla di fibrina.

Nell’anno successivo fu pubblicato il famoso lavoro di Marx et Al. sull’utilizzo del PRP come induttore della rigenerazione ossea in campo odontostomatologico. Ancora oggi questo è il lavoro più citato sull’utilizzo clinico del gel piastrinico. gli usi clinici, descritti in letteratura, sono numerossissimi.

Per quanto si tratta di applicazione chirurgica gli ambiti applicativi sono: ortopedia, maxillofacciale, cardichirurgia, odontoiatrica ove viene sfruttata la capacità osteoinduttiva dei fattori di crescita che ha lo scopo di accellerare i processi di guarigione e di ridurre le complicanze post operatorie.

Esiste, inoltre, un’ulteriore utilizzo terapeutico di tale emocomponente. Si tratta del trattamento delle ulcere profonde e le piaghe da decubito. Il trattamento, in questo caso necessita di più di un’applicazione e i risultati clinici descritti in letteratura sono molto promettenti.

La novità assoluta nell’ambito dell’applicazione di fattori di crescita è dato dalle applicazioni in medicina estetica come BIOSTIMOLANTE autologo allo scopo di ridurre gli effetti dell’invecchiamento e le applicazioni in medicina dello sport per il trattamento degli strappi muscolari, delle tendiniti e dei difetti cartilaginei.

La Medicina Rigenerativa rappresenta un nuovo approccio terapeutico finalizzato alla rigenerazione biologica del tessuto anziché alla sua sostituzione.

Per Biorigenerante Autologo si intende un concentrato cellulare proveniente da sangue intero o sangue midollare del paziente stesso, ottenuto con mezzi fisici, che viene utilizzato “in situ” allo scopo di stimolare la proliferazione cellulare e la conseguente RIGENERAZIONE TESSUTALE.

Gli attori principali dei tre momenti dinamici della riparazione sono:

  • Matrice extracellulare (impalcatura tessutale)
  • Cellule del tessuto
  • Fattori di crescita (GF)
  • Proliferazione delle cellule del tessuto

Il Processo Fisiologico di Guarigione è un processo dinamico costituito da diverse fasi:

  • Infiammazione
  • Formazione matrice di fibrina
  • Chemiotassi delle piastrine e leucociti
  • Rilascio fattori di crescita
  • Proliferazione cellulare
  • Differenziazione delle Stem Cells
  • Rimodellamento tessutale

Il razionale di impiego si basa sul fatto che le piastrine attivate liberano fattori di crescita (PDGF) o esprimono molecole di membrana in grado di influenzare favorevolmente i processi riparativi.

Laddove le perdite di tessuto sono importanti, è possibile applicare concentrati di staminali totipotenti in grado di differenziarsi direttamente in situ.

Il Gel di Piastrine
Si tratta di un gel biologico che si ottiene miscelando due componenti:

  • Concentrato di Piastrine, per il rilascio di fattori di crescita
  • Trombina Autologa, quale attivatore (ricca in fattori di crescita che accelerano la rigenerazione tessutale, con capacità osteoinduttiva e lieve effetto emostatico)

Uso Clinico del Gel di Piastrine

  • Chirurgia Plastica Ricostruttiva
  • Chirurgia maxillo-facciale
  • Oftalmologia
  • Chirurgia odontoiatrica
  • Medicina sportiva
  • Chirurgia ortopedica
  • Cardiochirurgia
  • Chirurgia e medicina estetica

1. I CONCENTRATI CELLULATI

I concentrati cellulari, contengono numerosi e importanti fattori di crescita capaci di stimolare diversi meccanismi cellulari inerenti la crescita tissutale tra cui: l’angiogenesi, la chemiotassi dei macrofagi, la proliferazione e la migrazione dei fibroblasti e la sintesi del collagene.

2. LE CELLULE STAMINALI

Le cellule staminali, sono cellule non specializzate che si rinnovano attraverso la divisione cellulare per un periodo indefinito di tempo e che possono trasformarsi in cellule specializzate di vari tessuti dell’organismo. Grazie a questa proprietà le cellule staminali hanno la capacita’ di riparare organi danneggiati rimpiazzando cellule morte o non piu’ funzionanti. Le cellule staminali si trovano nell’embrione, in alcuni tessuti dell’adulto (ad esempio nel midollo osseo), e nel cordone ombelicale. A seconda della loro provenienze, le cellule staminali sono totipotenti se possono dare origine a qualsiasi tipo di tessuto multipotenti se possono trasformarsi solo in alcuni tessuti.

3. LE PIASTRINE

Le piastrine esplicano, soprattutto durante il processo riparativo del danno tissutale, tutte le loro funzioni e, in particolare: l’emostasi, il mantenimento dell’integrità capillare, la fagocitosi, il trasporto attivo, la riparazione, la cicatrizzazione e la secrezione.

4. I FATTORI DI CRESCITA

Lo stimolo riparativo e rigenerativo tissutale è indotto dai fattori di crescita GFs contenuti negli alfa granuli delle piastrine e liberati durante il processo di formazione del coaugulo.

Questi ultimi stimolano la replicazione delle cellule mesenchimali ed esplicano azione chemiotattica verso polimorfonucleati, monociti e macrofagi.

Sappiamo inoltre che i fattori di crescita (GF) sono piccoli frammenti di proteine biologicamente attive appartenenti al gruppo di citochine, e che i citochine si legano ai recettori di membrana per attivare (o inibire, se è il caso) la funzione cellulare, determinando una specifica rigenerazione delle cellule e lo sviluppo di tessuto in cui è collocato

I GFs degli alfa granuli sono numerosi e ognuno esplica una sua funzione specifica.

Tra di essi si ricorda:

PDGF: (Platelet Derived Growth Factor) è il primo ad essere rilasciato in caso di lesione. Il suo compito è stimolare la replicazione cellulare (mitogenesi), la differenziazione premitotica degli osteoprogenitori ed inoltre stimola la replicazione delle cellule endoteliali e promuove l’angiogenesi.

EGF: (Epidermal Growth Factor) è responsabile della differenziazione cellulare e stimola la re-epitelizzazione, l’angiogenesi e l’attività del collagene.

IGF: (Insulin Growth Factor) importante nella guarigione delle ferite ed inoltre stimola la proliferazione e le diverse funzioni degli osteoblasti.

VEGF: (Vascular Endotelium Growt Factor) è implicato in processi come infiammazione, angiogenesi delle cellule ischemiche. Induce un aumento della permeabilità dei capillari sanguigni, comportando la formazione di edema.

FGF: (Fibroblast Growt Factor) fattore di crescita dei fibroblasti.

Tra i fattori di crescita di trasformazione TGF: (Trasforming Growth Factor) che regolano la proliferazione e la differenziazione di numerose specie cellulari tra cui: osteoblasti, fibroblasti, cellule endoteliali, condroprogenitori e cellule staminali mesenchimali.

5. EFFETTI CLINICI

Stimolazione della proliferazione cellulare

Stimolazione dei processi bioriparativi e rigenerativi

Stimola l’angiogenesi e la rivascolarizzazione dei tessuti

Stimolazione della proliferazione delle cellule mesenchimali

Stimolazione alla produzione di fibroblasti

Biostimolazione  alla produzione di collagene

6. EFFETTI CLINICI SECONDARI

Riduzione del dolore post operatorio

Riduzione delle infezioni post operatorie

Riduzione del sanguinamento post operatorio (18)

7. APPLICAZIONI

CHIRURGIA ORTOPEDICA: accelera la mineralizzazione ossea, aumenta la  densità trasecolare dell’osso e favorisce l’osteoconduzione. È usato negli interventi di osteosintesi, nelle resezioni ossee dove possono crearsi ampie cavità e nelle artroprotesi;

CHRURGIA MAXILLO-FACCIALE: è usato durante la fase ricostruttiva negli interventi di resezione, nel trattamento di fistole oro-nasali, nella ricostruzione mandibolare anche in associazione al trapianto allo genico o alloplastico, negli interventi di rialzo del seno mascellare

CHIRURGIA ODONTOSTOMATOLOGICA: è usato in implantologia per la sua attitudine osteogenetica, da solo o in associazione a materiali allogenici o artificiali, nelle resezioni delle cisti del mascellare e negli esiti di apicectomia, in chirurgia parodontale in soggetti con difetto di cicatrizzazione ed emostasi;

CARDIOCHIRURGIA: oltre al consolidato trattamento delle deescenze sternali è

stato dimostrato che l’elevata concentrazione di GFs nelle aree di danno cardiaco dopo infarto nelleinfezioni virali e nei casi ipertrofia stimola  la rigenerazione dei miocardiociti, l’angiogenesi ed il ripristino della composizione fisiologica della matrice cellulare.

CHIRURGIA OCULISTICA: negli interventi del foro maculare in cui si usano piastrine iper-concentrate senza attivazione per indurre uno stimolo fibroblastico-rigenerativo nella sede della lesione.

CURA DELLE ULCERE CUTANEE CRONICHE: rappresentano una delle patologie più costose per la sanità e di grosso impatto sulla qualità di vita  il gel piastrinico ha da sempre un vasto utilizzo, infatti si inserisce nella vasta gamma dei nuovi presidi terapeutici nel trattamento di questa patologia

CHIRURGIA ESTETICA: negli interventi di lipofilling associato al grasso permette che questo attecchisca nella zona dove viene iniettato in una percentuale più alta che se si introducesse isolatamente.

MEDICINA ESTETICA: nei trattamenti di bio stimolazione si è notata una maggior proliferazione dei fibroblasti, la produzione di collagene di tipo III, elastina e acido ialuronico dai loro precursori, prolina, lisina e glucosamina; i fattori di crescita determinano una specifica rigenerazione delle cellule e lo sviluppo del tessuto trattato.

MEDICINA DELLO SPORT: nei trattamenti degli strappi muscolari, delle tendinopatie e dei difetti cartilaginei

Rispondi

Inserisci i tuoi dati qui sotto o clicca su un'icona per effettuare l'accesso:

Logo WordPress.com

Stai commentando usando il tuo account WordPress.com. Chiudi sessione / Modifica )

Foto Twitter

Stai commentando usando il tuo account Twitter. Chiudi sessione / Modifica )

Foto di Facebook

Stai commentando usando il tuo account Facebook. Chiudi sessione / Modifica )

Google+ photo

Stai commentando usando il tuo account Google+. Chiudi sessione / Modifica )

Connessione a %s...


Iscriviti

Ricevi al tuo indirizzo email tutti i nuovi post del sito.

%d blogger cliccano Mi Piace per questo: